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樂山市醫(yī)療保障局

2023年省級(jí)飛行檢查違規(guī)案例曝光

 案例一 樂山市中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

 2023年7月，四川省醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查對(duì)樂山市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月至2023年7月檢查期間的醫(yī)保基金使用情況開展檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額4354585．78元。按照《樂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，處追回基金本金及違約金合計(jì)6973455．93元，其中基金本金3379892．01元，違約金3593563．92元。責(zé)令醫(yī)院對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的全部違規(guī)問題立即整改且限期上報(bào)整改報(bào)告。目前，損失的醫(yī)保基金3379892．01元已全部追回，違約金3593563．92元已全部上繳。

 案例二 樂山市井研縣人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

 2023年7月，四川省醫(yī)療保障基金飛行檢查組對(duì)井研縣人民醫(yī)院開展飛行檢查，通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、過度檢查、購(gòu)銷存管理不規(guī)范等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金2330423．12元。按照《樂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，井研縣醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1．限期整改；2．追回已支付的醫(yī)保基金（前期醫(yī)院通過審計(jì)檢查和自查已主動(dòng)退回醫(yī)保基金666723．6元）1663699．52元；3．處以違約金1911796．8元；4．約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人；5．在井研縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)；6．將違規(guī)情況抄送井研縣醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)成員單位。

 案例三 峨眉山佛光醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

 2023年7月，四川省醫(yī)療保障局對(duì)峨眉山佛光醫(yī)院2021年1月1日至2022年12月31日期間納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行飛行檢查，檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、過度檢查等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金3105669．22元。峨眉山市醫(yī)保部門對(duì)該院涉及的違規(guī)行為進(jìn)行了分次處理，按照《樂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1．追回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金2558838．22元，處1倍違約金2558838．22元；2．責(zé)令該院限期整改，書面上報(bào)整改情況。