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關(guān)于依法依規(guī)使用醫(yī)保基金的提醒函

全市參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員：

醫(yī)保基金是參保群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作。習(xí)近平總書(shū)記多次就加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示。

根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保局統(tǒng)一安排，全市醫(yī)保系統(tǒng)正在深入開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治。為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就依法依規(guī)使用醫(yī)保基金提醒如下:

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“十一個(gè)嚴(yán)禁”

（一）嚴(yán)禁通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；

（二）嚴(yán)禁通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保；

（三）嚴(yán)禁與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；

（四）嚴(yán)禁聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保；

（五）嚴(yán)禁雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保；

（六）嚴(yán)禁偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保；

（七）嚴(yán)禁通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保；

（八）嚴(yán)禁通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保；

（九）嚴(yán)禁將自費(fèi)整形美容類(lèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保；

（十）嚴(yán)禁重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題；

（十一）嚴(yán)禁未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

二、定點(diǎn)零售藥店“十一個(gè)不準(zhǔn)”

（一）不準(zhǔn)通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

（二）不準(zhǔn)與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；

（三）不準(zhǔn)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保；

（四）不準(zhǔn)聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保；

（五）不準(zhǔn)將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

（六）不準(zhǔn)組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保；

（七）不準(zhǔn)有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保；

（八）不準(zhǔn)誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣(mài)“回流藥”騙保；

（九）不準(zhǔn)通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷(xiāo)售；

（十）不準(zhǔn)誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥；

（十一）不準(zhǔn)未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

三、參保人員“五不可”

（一）不可冒名使用：不可將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）不可違規(guī)套現(xiàn)：不可利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、接受返還現(xiàn)金或?qū)嵨锾兹♂t(yī)保基金；

（三）不可虛假就醫(yī)：不可通過(guò)虛假診療、虛假治療違規(guī)使用醫(yī)保基金；

（四）不可冒名就醫(yī)：不可使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；

（五）不可串換刷卡：不可使用本人醫(yī)療保障憑證購(gòu)買(mǎi)生活用品等不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的商品。

溫馨提示?

全市參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員要增強(qiáng)法律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，自覺(jué)抵制虛假住院、冒名就醫(yī)、醫(yī)保套現(xiàn)、倒賣(mài)回流藥等違法違規(guī)行為，更切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保。

如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，請(qǐng)立即向各級(jí)醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)（舉報(bào)電話附后），共同守護(hù)參保群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，樂(lè)山市醫(yī)保部門(mén)將按照《樂(lè)山市醫(yī)療保障局 樂(lè)山市財(cái)政局關(guān)于貫徹實(shí)施<四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定給予舉報(bào)人員獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)最高達(dá)20萬(wàn)元！對(duì)涉嫌欺詐騙保犯罪的行為，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將依法移送公安機(jī)關(guān)處理。

                                                                                                                                                                    樂(lè)山市醫(yī)療保障局
                                                                                                                                                                       2025年5月7日