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樂山市醫(yī)療保障局關于公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告
發(fā)布時間: 2025-04-26 12:51      來源: 市醫(yī)保局
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樂山市醫(yī)療保障局關于公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告

為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,鼓勵群眾積極舉報、嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為,發(fā)揮社會監(jiān)督共治作用,切實守護人民群眾“看病錢”“救命錢”,現(xiàn)面向社會各界和廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。

一、舉報內(nèi)容

(一)定點醫(yī)療機構

1.通過包吃包住、免費體檢、車接車送,贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式,誘導參保人虛假住院。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式,拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結,誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.虛構醫(yī)學檢驗項目騙保。

8.通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式,虛構診療服務項目騙保。

9.通過偽造變造醫(yī)囑、處方,篡改藥品進銷存記錄,虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。

11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構醫(yī)藥服務項目等騙保。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

(二)定點零售藥店

1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方,私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥騙保。

(三)參保人

1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇,開藥倒賣騙保。

2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后,其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3.未參加醫(yī)療保險的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

4.參保人隱瞞事實真相,將應當由第三方負擔的醫(yī)療費用進行醫(yī)保報銷騙保。

5.虛構證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

6.醫(yī)務人員憑借職務便利使用醫(yī)保待遇騙保。

(四)職業(yè)騙保人

1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。

2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進行虛假報銷,協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金,或騙取生育保險待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù),偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

二、舉報獎勵

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局樂山市財政局關于貫徹實施〈四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉有關事項的通知》(樂醫(yī)保發(fā)〔2023〕7號)等文件規(guī)定,舉報線索經(jīng)查證屬實的,對舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵,獎勵金額最高20萬元。

三、舉報方式

若您發(fā)現(xiàn)有關機構或人員存在上述違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的,可以通過來電、來信、來訪等方式向各級醫(yī)保部門進行舉報。

鼓勵行業(yè)內(nèi)專家、知情人士以及廣大群眾積極舉報各類欺詐騙保違法違規(guī)行為。其中,醫(yī)院醫(yī)務人員和藥店工作人員應注意留存本人所在定點醫(yī)藥機構欺詐騙保證據(jù),并盡快主動攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報,切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保,切勿受人指使作出銷毀篡改各類書證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為,否則將受到法律的嚴懲。醫(yī)保部門將始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,堅決遏制欺詐騙保,積極推進行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力,努力營造風清氣正的行業(yè)生態(tài)。


                                                                                                                                                                   樂山市醫(yī)療保障局
                                                                                                                                                                     2025年4月22日

政策解讀:

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主管單位:樂山市人民政府辦公室
承辦單位:樂山市數(shù)據(jù)局
心連心服務熱線:0833-12345 ?技術電話:0833-2096881
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