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| 發(fā)布時(shí)間： 2025-04-26 12:51 來源： 市醫(yī)保局 |
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樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告
為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督共治作用，切實(shí)守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)面向社會(huì)各界和廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。
一、舉報(bào)內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1．通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院。
2．通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。
3．與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
4．聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5．雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。
6．偽造變?cè)霤T、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
7．虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙保。
8．通過變?cè)炻樽碛涗洝⑹中g(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
9．通過偽造變?cè)灬t(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
10．將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
11．協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。
12．其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店
1．通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2．與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
3．通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
4．?dāng)烤蹍⒈Ｈ酸t(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5．將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6．組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
7．有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
8．誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
9．通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。
10．誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥騙保。
（三）參保人
1．參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。
2．參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。
3．未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。
4．參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。
5．虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。
6．醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。
（四）職業(yè)騙保人
1．職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。
2．職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。
3．“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
4．藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
5．組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
6．組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變?cè)旎驒z測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。
7．協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
二、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局樂山市財(cái)政局關(guān)于貫徹實(shí)施〈四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》(樂醫(yī)保發(fā)〔2023〕7號(hào))等文件規(guī)定，舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，對(duì)舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高20萬元。
三、舉報(bào)方式
若您發(fā)現(xiàn)有關(guān)機(jī)構(gòu)或人員存在上述違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，可以通過來電、來信、來訪等方式向各級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行舉報(bào)。
鼓勵(lì)行業(yè)內(nèi)專家、知情人士以及廣大群眾積極舉報(bào)各類欺詐騙保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員應(yīng)注意留存本人所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保證據(jù)，并盡快主動(dòng)攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報(bào)，切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使作出銷毀篡改各類書證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為，否則將受到法律的嚴(yán)懲。醫(yī)保部門將始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決遏制欺詐騙保，積極推進(jìn)行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力，努力營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。
樂山市醫(yī)療保障局
2025年4月22日
政策解讀：
