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| 發(fā)布時間： 2025-04-26 12:51 來源： 市醫(yī)保局 |
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樂山市醫(yī)療保障局關于公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告
為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，鼓勵群眾積極舉報、嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，發(fā)揮社會監(jiān)督共治作用，切實守護人民群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)面向社會各界和廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。
一、舉報內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機構
1．通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人虛假住院。
2．通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。
3．與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
4．聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5．雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
6．偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
7．虛構醫(yī)學檢驗項目騙保。
8．通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
9．通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
10．將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。
11．協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構醫(yī)藥服務項目等騙保。
12．其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（二）定點零售藥店
1．通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方，私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2．與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。
3．通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
4．斂聚參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5．將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6．組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
7．有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導員工虛假購藥騙保。
8．誘導或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
9．通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。
10．誘導或協(xié)助他人冒名購藥騙保。
（三）參保人
1．參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。
2．參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。
3．未參加醫(yī)療保險的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。
4．參保人隱瞞事實真相，將應當由第三方負擔的醫(yī)療費用進行醫(yī)保報銷騙保。
5．虛構證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。
6．醫(yī)務人員憑借職務便利使用醫(yī)保待遇騙保。
（四）職業(yè)騙保人
1．職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。
2．職業(yè)騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。
3．“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。
4．藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
5．組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等。
6．組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。
7．協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
二、舉報獎勵
根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局樂山市財政局關于貫徹實施〈四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉有關事項的通知》(樂醫(yī)保發(fā)〔2023〕7號)等文件規(guī)定，舉報線索經(jīng)查證屬實的，對舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高20萬元。
三、舉報方式
若您發(fā)現(xiàn)有關機構或人員存在上述違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，可以通過來電、來信、來訪等方式向各級醫(yī)保部門進行舉報。
鼓勵行業(yè)內(nèi)專家、知情人士以及廣大群眾積極舉報各類欺詐騙保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)院醫(yī)務人員和藥店工作人員應注意留存本人所在定點醫(yī)藥機構欺詐騙保證據(jù)，并盡快主動攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報，切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使作出銷毀篡改各類書證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為，否則將受到法律的嚴懲。醫(yī)保部門將始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅決遏制欺詐騙保，積極推進行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力，努力營造風清氣正的行業(yè)生態(tài)。
樂山市醫(yī)療保障局
2025年4月22日
政策解讀：
