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樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告
發(fā)布時(shí)間: 2025-04-26 12:51      來源: 市醫(yī)保局
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樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告

為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為,發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督共治作用,切實(shí)守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”,現(xiàn)面向社會(huì)各界和廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。

一、舉報(bào)內(nèi)容

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送,贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式,誘導(dǎo)參保人虛假住院。

2.通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式,拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié),誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。

6.偽造變?cè)霤T、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

7.虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙保。

8.通過變?cè)炻樽碛涗洝⑹中g(shù)記錄、理療記錄等方式,虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

9.通過偽造變?cè)灬t(yī)囑、處方,篡改藥品進(jìn)銷存記錄,虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

(二)定點(diǎn)零售藥店

1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方,私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái),借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。

4.?dāng)烤蹍⒈H酸t(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥騙保。

(三)參保人

1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇,開藥倒賣騙保。

2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后,其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3.未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

4.參保人隱瞞事實(shí)真相,將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。

5.虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

6.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

(四)職業(yè)騙保人

1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。

2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷,協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金,或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù),偽造、變?cè)旎驒z測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。

7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

二、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局樂山市財(cái)政局關(guān)于貫徹實(shí)施〈四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》(樂醫(yī)保發(fā)〔2023〕7號(hào))等文件規(guī)定,舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的,對(duì)舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)金額最高20萬元。

三、舉報(bào)方式

若您發(fā)現(xiàn)有關(guān)機(jī)構(gòu)或人員存在上述違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的,可以通過來電、來信、來訪等方式向各級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行舉報(bào)。

鼓勵(lì)行業(yè)內(nèi)專家、知情人士以及廣大群眾積極舉報(bào)各類欺詐騙保違法違規(guī)行為。其中,醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員應(yīng)注意留存本人所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保證據(jù),并盡快主動(dòng)攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報(bào),切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保,切勿受人指使作出銷毀篡改各類書證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為,否則將受到法律的嚴(yán)懲。醫(yī)保部門將始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),堅(jiān)決遏制欺詐騙保,積極推進(jìn)行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力,努力營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。


                                                                                                                                                                   樂山市醫(yī)療保障局
                                                                                                                                                                     2025年4月22日

政策解讀:

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主管單位:樂山市人民政府辦公室
承辦單位:樂山市數(shù)據(jù)局
心連心服務(wù)熱線:0833-12345 ?技術(shù)電話:0833-2096881
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